净空法师近况原标题：三蒂法缩乳上提术在乳腺癌伴中度以上生乳房肥大和/或中重度乳房下垂患者中的应用研究

　　目的探讨三蒂法缩乳上提术治疗乳腺癌伴中度以上生乳房肥大和/或中重度乳房下垂患者的临床疗效。

　　方法回顾分析2019年1月—2021年3月采用倒T形切口三蒂法缩乳上提术治疗的15例中度以上乳房肥大和/或中重度乳房下垂的女性乳腺癌患者。患者年龄31～58岁，中位年龄39岁。病程10 d～9个月，中位病程3.4个月。肿瘤均为单发，最大径0.5～3.9 cm，平均2.0 cm。浸润性癌12例、原位癌3例；肿瘤分期：TisN0M0 3例，T1N0M0 4例，T1N2M0 2例，T2N0M0 4例，T2N1M0 2例。术前患者罩杯大小为D罩杯3例、DD罩杯1例、E罩杯2例、EE罩杯2例、F罩杯2例、FF罩杯1例、≥G罩杯4例。术前乳头至乳房下皱襞距离为8～18 cm，平均12.2 cm。术后定期随访，评估缩乳情况及并发症发生情况，采用乳腺癌患者报告结局量表（BREAST-Q）评价患者满意度及生活质量，并行乳腺专科彩超、胸腹部CT、骨扫描等检查，评估肿瘤局部复发或远处转移情况。

　　结果术后乳头均略高于乳房下皱襞。术后患者罩杯大小为A 罩杯3例，B罩杯6例，C罩杯4例， D罩杯1例，DD罩杯1例，与术前比较差异有统计学意义（Z=3.420，P=0.001）。15例患者均获随访，随访时间6～33个月，中位时间9个月。2例（13.3%）出现术区蜂窝织炎，1例（6.7%）发生轻度脂肪液化，2例（13.3%）术后出现乳头感觉减退但在术后3个月有所恢复；无患者出现脂肪坏死、乳头乳晕复合体或皮瓣坏死等并发症。15例患者均已行辅助放疗，其中1例（6.7%）患者在放疗后出现乳房皮肤颜色改变，所有患者均未出现严重放疗不良事件并发症。无1例患者再次入院或再次手术，也无患者因并发症延缓辅助治疗。BREAST-Q评分中，术后3、6个月的乳房满意度及生活质量评分显著优于术前及术后1个月（P0.05）；术后1个月与术前比较差异均无统计学意义（P0.05）。术后1、3、6个月乳头满意度评分分别为（15.6±2.2）、（18.5±1.4）、（19.3±0.7）分。术后出院时患者对手术结局满意度评分为（84.7±11.4）分。术后6个月放疗不良事件评分为（6.5±0.8）分。随访期间无1例患者出现局部复发、远处转移及乳腺癌相关死亡。

　　结论对于中度以上生乳房肥大和/或中重度乳房下垂的乳腺癌患者，三蒂法缩乳上提术既可以切除病灶，又可以缩小并悬吊乳房，减少放疗并发症，提高患者满意度及生活质量。

　　乳房肥大是指乳房过度发育，腺体及脂肪结缔组织过度增生，导致乳房体积与明显失调[1]。一般将乳房体积作为乳房大小量化标准，分为正常乳房，轻、中、重度肥大及巨乳症5 种类型[2]；临床工作中也可使用罩杯评估患者乳房大小[3]。乳房肥大常伴乳房下垂，参考Regnault分级法，将乳房下垂分为轻、中、重3 种程度[4]。生乳房肥大和/或中重度乳房下垂患者常伴有肩背部酸痛、乳房与湿疹皮炎及平卧位时呼吸窘迫等问题，甚至发生颈椎和胸椎变形，当被诊断为乳腺癌时，又加重了患者和痛苦[5-6]。这类患者的治疗给乳腺外科、整形科及肿瘤内科医生带来了巨大挑战。采用常规乳房切除术或单纯保乳术存在许多弊端，前者导致患侧乳房缺失，引起不对称及不舒适，后期甚至会导致患者脊柱侧弯等问题，患者往往不愿接受该术式；而后者也可能存在双侧乳房不对称，且术后放疗相关并发症发生率较高[7]。

　　近年来，随着乳腺癌手术治疗方式不断改进，乳房整形技术在保乳术中得到应用，保乳联合双侧乳房缩乳上提术结合了肿瘤切除和双侧缩乳术，更好地避免了上述问题的发生。但传统缩乳术均存在一定不足，基于此，我们设计了三蒂法缩乳上提术治疗这类乳腺癌患者，同时解决患者肿瘤及乳房肥大或下垂的问题，术后患者满意度高。现回顾分析2019 年1月—2021年3 月四川大学华西医院、四川省第四人民医院采用该方疗的15 例乳腺癌并伴中度以上生乳房肥大和/或中重度乳房下垂患者的临床资料。报告如下。

　　本组患者年龄31～58岁，中位年龄39 岁。身体质量指数20.81～36.63 kg/m2，平均25.1 kg/m2。病程10 d～9 个月，中位病程3.4个月。其中中重度乳房下垂4例，中重度乳房下垂伴中度及以上生乳房肥大11 例。术前患者罩杯大小为D罩杯3例、DD 罩杯1例、E罩杯2 例、EE 罩杯2例、 F罩杯2 例、FF罩杯1 例、≥G罩杯4 例。术前乳头至乳房下皱襞距离为8～18 cm，平均12.2 cm；锁骨上切迹中点至乳头距离为27～41 cm，平均34.3 cm。肿瘤位于左乳6例，右乳9 例；外侧份9例，内侧份6例。肿瘤均为单发，最大径0.5～3.9 cm，平均2.0 cm；其中≤2 cm 7 例，2～5 cm 8例。浸润性癌12例、原位癌3例；肿瘤分期：TisN0M0 3 例，T1N0M0 4 例，T1N2M0 2例，T2N0M0 4例，T2N1M0 2例。

　　患者直立位或者坐位，设计乳头乳晕的上移。标记胸骨上切迹（a）、原乳头（b）、锁骨中点（e）、乳房下皱襞中点（f）、剑突下中点（x），连接a与x形成ax垂线，连接e、f形成乳房中线，正常情况下b应在ef线上，在ef线上取新乳头（d’）。冷永成等[8]研究认为正群乳头与锁骨切迹间距为1/10身高（cm）+2（cm）；张涤生[9]认为正群乳头与胸骨切迹间距为身高的11.0%～11.5%。因此，对于乳房肥大或下垂患者，我们一般采用以下公式计算新乳头与锁骨切迹间距：① ad’= 1/10身高（cm）+2（cm）+2 （cm）；② ad’=（11.0%～11.5%）身高（cm）+2（cm）；较正群数据仅增加2 cm以避免新乳头过高。以d’为中心，作长径5.5 cm、短径4.5 cm的椭圆，后期因腺体重力以及皮肤张力会牵引椭圆形乳晕形成圆形乳晕。自椭圆4点和8 点向内下、外下画2 条直线AB、CD，通过向内、向外托起推移乳房，分别使AB、CD 处于乳房中线上，并使AB=CD，长度均为6～8 cm；AB、CD 夹角根据乳房大小有所不同，乳房越大、夹角越大；AB、CD远端逐渐向乳房下皱襞延伸为内、外侧横臂（BE、DF）。最后对乳房及标记线进行拍照，以初步确认缩乳术后双侧乳房的大小及对称性。见图1。

　　患者于全麻下取平卧位，双上肢保持外展90°。沿设计线切开皮肤，游离双侧切口内上及外上乳房皮瓣，适当保留皮下脂肪以保留穿支血管皮瓣支完整，避免术后皮瓣缺血坏死；不可离断内上、上份及外上腺体周围韧带，以保留穿支血管腺体支完整，避免术后腺体瓣及乳头乳晕复合体缺血坏死。广泛切除双侧乳房上份、内下、外下腺体并镂空乳头深面及3根腺体蒂深面腺体组织，最终保留内上、外上及下份3个腺体脂肪蒂及乳头乳晕周围直径8 cm腺体。腺体脂肪蒂厚度及乳头乳晕复合体后方腺体厚度需超过2 cm，患侧乳房肿瘤若位于前述切除腺体内（本组8例），则标记肿瘤四周切缘送冰冻病理检查至切缘达阴性；肿瘤若处于保留三蒂中某一蒂的浅表部位（本组5例），则在切缘阴性及乳头乳晕血供的同时，适当将该腺体脂肪蒂顺时针或逆时针进行调整；而对于肿瘤位于蒂深部者（本组2例），在肿瘤切除过程中若能同时切缘阴性及保留2 cm以上腺体蒂厚度，也可按标准方法保留三蒂。切除过程中可采用纱布擦拭乳晕周围切口，以实时评估乳头乳晕复合体血运情况。将切除的双侧腺体组织分别称重，单侧切除腺体质量423~1 120 g，平均686.5 g，术后双侧乳房对称，患侧相对于健侧可减少10%切除量，以备术后放疗乳房萎缩。采用电凝或结扎止血，注意腺体蒂的血供。患侧在原肿块处胸大肌上及肿瘤床用钛夹定位，以确定原始肿瘤胸壁及四周切缘，指导术后放疗[10-11]。乳晕固定在新乳晕处，多个腺体蒂移位旋转，填充缺损，重塑类圆形乳房外形。分别于两侧乳房外侧放置引流管，表皮连续皮内缝合，减小张力；术毕以弹力绷带加压包扎。见图2、3。

　　图 2 三蒂法血供原理及临床实际操作图a、b. 乳头乳晕复合体血管走行；c. 术中保留内上、外上及下份腺体，形成3个带蒂腺体瓣

　　图3 三蒂法缩乳上提术手术步骤示意图a. 皮瓣设计；b. 三蒂腺体切除范围规划；c. 三蒂旋转塑形；d. 缝合固定腺体；e. 乳晕切口缝合；f. 垂直切口缝合；g. 乳房下皱襞切口缝合

　　术后定期切口换药，鼓励患者术后早期活动，根据引流及切口愈合情况拔除引流管，术后需佩戴塑形内衣1～3 个月。所有患者术后均需行放疗，并根据《NCCN 乳腺癌临床实践指南》[12]进行辅助内分泌治疗或化疗。

　　术后1、3、6 个月及1、2年定期门诊复查，进行以下疗效评价：① 缩乳情况评估：记录术后乳头与乳房下皱襞的关系，以及乳房罩杯大小。② 并发症发生情况：根据并发症发生时间分为早期并发症（术后2个月内，主要包括出血、乳头乳晕缺血坏死、拔管后积液、蜂窝织炎、切口裂开或愈合不良、脂肪液化或坏死等）和远期并发症（术后2个月后，主要包括重度放射性皮炎、皮肤颜色改变、乳房皮肤颜色改变、瘢痕形成、乳房纤维化、乳房慢性疼痛等）[13]。③ 患者满意度及生活质量评价：采用乳腺癌患者报告结局量表（BREAST-Q）缩乳手术评价模块进行评估，包括生活质量（社会心理健康、性心理健康及生理机能）和满意度（乳房、乳头、对手术结局满意度以及患者获取信息满意度），各项分数汇总后根据BREAST-Q量表转换至0～100 的分数区间内（乳头满意度评价满分为20 分无需转换，手术结局满意度及获取信息满意度满分均为100分，无需转换），分数越高表示患者越满意。同时采用BREAST-Q保乳手术评价模块的术后放疗不良事件评分评价患者术后放疗副作用（分数区间6～18 分，分数越低表示放疗不良事件越少）。④ 肿瘤安全性评价：术后常规行乳腺专科彩超、胸腹部CT、骨扫描等检查，以评估肿瘤局部复发或远处转移情况。

　　采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料均符合正态分布，以均数±标准差表示，手术前后各时间点间比较采用单因素重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用 Greenhouse-Geisser 法进行校正，不同时间点比较采用 Bonferroni 法；等级资料手术前后比较采用Wilcoxon 秩和检验；检验水准α=0.05。用Adobe Photoshop 2020作图。

　　缩乳情况评估：术后乳头均略高于乳房下皱襞。术后患者罩杯大小为A罩杯3 例，B罩杯6例，C罩杯4例，D 罩杯1例，DD 罩杯1例，与术前比较差异有统计学意义（Z=3.420，P= 0.001）。15 例患者均获随访，随访时间6～33个月，中位时间9 个月。

　　并发症发生情况：3 例患者发生早期并发症，其中1例出现拔管后积液伴切口延迟愈合及术区蜂窝织炎，经外科清创并静脉输注抗生素后好转；1例术后2 d出现术区蜂窝织炎，经静脉输注抗生素后好转；1例发生轻度脂肪液化，不伴有硬结形成。2例患者术后出现乳头感觉减退，术后3个月时有所恢复，因此未将其统计为早期并发症。本组无脂肪坏死、乳头乳晕复合体或皮瓣坏死等发生。本组15 例患者均已行放射治疗，仅有1 例患者出现放疗后患侧乳房皮肤颜色加深，所有患者均未出现严重放疗不良事件。无1例患者再次入院或再手术，也无患者因并发症延缓辅助治疗。见图4。

　　图 4 患者，女，35岁，右乳浸润性癌，双侧重度生乳房肥大伴重度乳房下垂从左至右分别为正位、右侧位、左侧位外观a.术前；b. 术后3 个月

　　患者满意度及生活质量评价：本组患者乳房肥大或下垂症状均明显改善，术后乳房外形良好，随时间延长无再发下垂改变。BREAST-Q评分中，术后3、6 个月的乳房满意度及生活质量（社会心理健康、性心理健康及生理机能）评分显著优于术前及术后1个月，术后 6 个月性生理健康评分及社会心理健康评分显著优于术后 3 个月，差异均有统计学意义（P0.05）；术后1 个月与术前比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表1。术后1、3、6个月乳头满意度评分分别为（15.6±2.2）、（18.5±1.4）、（19.3±0.7）分。术后出院时患者对手术结局满意度评分为（84.7±11.4）分；患者获取信息满意度评分为（75.5±5.9）分，其中12例患者表示希望能从医师处获得更多术后瘢痕治疗及术后切口护理方法的相关知识。术后6个月放疗不良事件评分为（6.5± 0.8）分。

　　保乳术是早期乳腺癌的首选手术方式[11]，但有研究表明乳房肥大的早期乳腺癌患者可能是保乳术的相对禁忌证[7]，主要原因是对肥大下垂的乳房进行放疗常造成异构剂量分布以及原发灶定位不准确[7, 13-14]，从而导致放疗效果较差。为了达到射线剂量均匀，常会增加剂量而导致区域性射线浓聚，引起放射性组织纤维化、慢性疼痛及急性皮肤毒性反应等放疗相关并发症[15-17]。并且此类乳腺癌患者行保乳放疗后，若再次行缩乳手术，具有更高的术后并发症发生风险[18]。随着乳腺癌手术方式的改进及医生治疗观念的变化，保乳术联合双乳缩乳上提术成为治疗乳腺癌伴乳房肥大或下垂患者的理想选择[19]。与单纯保乳术相比，其特点是切除肿瘤的同时解决患者乳房肥大带来的困扰，并且可提高切缘阴性率[12]，减少放疗相关并发症发生率与二次手术率[7, 19-20]。治疗性缩乳术有多种术式，近年也不断发展与改进，最常见的包括Wise-pattern 倒T法、 Lejour法及双环法。后两种术式主要适用于轻、中度乳房肥大伴下垂患者，Wise-pattern 倒T法缩乳术根据保留蒂数量及部位不同有多种方式[21]。然而常规采用的各种单蒂或双蒂缩乳术均存在不足，单蒂保乳缩乳术因血供影响较大，乳头乳晕缺血坏死发生率高，且会造成乳房单极不饱满，从而导致术后乳房形态较差；双蒂保乳缩乳术虽然乳头乳晕缺血坏死概率有所降低，但可能会造成方形乳房，影响术后外观，且对于巨乳症患者保持乳头血供仍有一定困难。我们采用的倒T形切口三蒂法缩乳上提术，保留了更多重要血供，并具有术后乳房各象限腺体分布均匀的特点，可塑造更自然、美观的乳房外形。

　　缩乳术由于要分离较多乳房腺体及皮瓣，术后皮瓣与乳头乳晕复合体血运情况是需要重点关注的问题。研究报道传统单蒂或双蒂缩乳术后远端皮瓣或乳头乳晕缺血坏死发生率为1.01%～2.6%[8, 10-11, 22]。乳头乳晕复合体血供以胸廓内动脉穿支及胸外侧动脉为主，研究表明其在第4肋以上较为细密[23]，故三蒂法缩乳术保留内上蒂及外上蒂，可极大限度乳头乳晕复合体血管。本组15 例患者均采用三蒂法缩乳术，术中游离切断乳头乳晕复合体的皮瓣支血管，但保留内上蒂、外上蒂及下蒂等具有乳头乳晕复合体的腺体支血管部分，术中见乳头乳晕复合体血运均良好，术后无1例发生乳头乳晕缺血坏死，尤其适用于乳房较大（如巨乳症）的乳腺癌患者。对于患侧乳房需要根据其肿瘤及大小在术前进行精密设计，若肿瘤刚好处于保留三蒂部位，则在切缘阴性及乳头乳晕血供的前提下，可将保留蒂进行适当调整。

　　研究显示，放疗所致乳房纤维化发生率及纤维化程度与乳房大小成正相关[13，24]，缩乳术后的小乳房更容易耐受辐射[19]，可减少放疗并发症。本组15 例患者均未出现严重放疗并发症。生肥大或巨乳症患者大多属于脂肪密度型乳腺，过度分离腺体易导致脂肪液化或坏死。文献报道不同缩乳方式所致脂肪坏死发生率为4.3%～16%[19，25-26]，并且脂肪坏死很难与肿瘤复发区分[19]。本组仅1例患者发生轻度脂肪液化，但未出现脂肪坏死，可能与我们采用的三蒂法正好在几个象限内较均匀地分离组织，并未在一个象限大范围进行分离有关。

　　许多研究表明，保乳联合双侧乳房缩乳上提术可以获得更好的美学效果及患者满意度[27-28]。与单纯保乳术相比，该术式可在肿瘤边缘阴性基础上，整形双侧乳房，明显改善乳房下垂，使术后双侧乳房对称性更高，并且解决了生肥大或中重度下垂乳房带给患者的生理和社会心理影响[29-30]，可显著改善大部分患者的巨乳症相关症状[11]。乳房缩乳上提术根据保留真皮腺体蒂的分为多种术式，外侧蒂法容易使外侧乳腺组织保留过多，乳头乳晕复合体感觉功能明显降低，乳房缩小程度和效果受到影响[31]；下蒂法后期可能会致乳房上极不够丰满、凸度不够或下极脱垂[32-33]，后期导致假性乳房下垂；上蒂法对乳晕产生的张力较大，亦可能导致后期乳房下极；双蒂会造成方形乳房而影响术后乳房外形。我们采用的三蒂法缩乳上提术通过移位旋转三蒂来填充修复缺损，皮肤以囊状形态托起并上提乳房腺体，腺体瓣塑形缝合，使每个象限腺体均匀，塑造类圆形乳房外观，同时切除乳头乳晕后方垂直腺体组织，避免乳房过度前挺。术后患者乳房满意度高，完美避免了单蒂及双蒂缩乳术可能造成的问题。

　　乳头、乳晕的神经支配以第4 肋间神经外侧皮支的深支为主，在下垂乳房中其神经因乳房向下的牵拉作用而呈S形走行，虽然此手术方式可能会损伤第4肋间神经，但其也保留了支配乳头乳晕的其他多条感觉神经，如在保持术后触觉和受度方面可能具有同样重要作用的内侧肋间支和锁骨上支的重叠神经[8]，故即使术后出现乳头乳晕感觉减退，术后一定时间也会逐渐恢复。并且有研究表明保留内上蒂对于乳头乳晕复合体度恢复更好[34]，保留内上蒂可提高患者术后生活质量。此外，本组术毕时行皮内缝合，术后瘢痕不明显，乳晕周围瘢痕无外扩现象，且该瘢痕随时间推移会逐渐消退，达到了较好的美容效果。我们采用的BREAST-Q量表是目前世界范围内应用最广泛的患者报告结局测量工具，通过于手术前后进行评分，我们发现患者术后乳房满意度及生活质量较术前有明显提高，并且对于手术结局也表示满意。

　　综上述，倒T形切口三蒂法缩乳上提术在切除肿瘤同时治疗了巨乳症，可减少放疗并发症，并且巧妙利用三蒂远端旋转的特性修复各象限缺损，提高了术后双侧乳房的对称性和美容效果。且该方法具有操作简便、学习曲线短的优点，无需特殊器械，基层医院也可实施；但要求外科医生具有丰富临床经验，对乳头、血供及皮肤切除范围进行必要的主观评估。本研究属于回顾性研究，病例数较少、随访时间较短，尚需纳入更多病例及随访更长时间，以进一步观察该术式的安全性与有效性。

　　杜正贵，医学博士，博士后，硕士研究生导师，中员。四川大学乳腺外科副教授；华西医院广安分院、雅安分院、空港分院乳腺外科学科主任；华西医院联盟分院——四川省第四人民医院乳腺外科指导教授；美国威斯康辛医学院访问学者。主要研究方向为乳腺癌的全程治疗、乳腺癌日间手术以及乳腺癌重建手术，尤其擅长华西医院独创的乳房腔镜重建手术，提出了华西逆序法、华西一号孔、华西二号孔的腔镜乳房重建和技巧。